Ιατρική Ακαδημία της Μόσχας. Ι.Μ. Σετσενόφ
Η πνευμονική αιμορραγία νοείται ως εκροή σημαντικής ποσότητας αίματος στον αυλό των βρόγχων. Ο ασθενής βήχει συνήθως υγρό αίμα ή αίμα αναμεμειγμένο με πτύελα.
Στην κλινική πρακτική, η πνευμονική αιμορραγία και η αιμόπτυση διακρίνονται συμβατικά. Η διαφορά μεταξύ πνευμονικής αιμορραγίας και αιμόπτυσης είναι κυρίως ποσοτική..
Η αιμόπτυση είναι η παρουσία ραβδώσεων αίματος στα πτύελα ή το σάλιο, η απελευθέρωση μεμονωμένων σούβλων υγρού ή μερικώς πήξης του αίματος.
Με την πνευμονική αιμορραγία, σημαντική ποσότητα αίματος βήχει ταυτόχρονα, συνεχώς ή κατά διαστήματα. Ανάλογα με την ποσότητα του απομονωμένου αίματος, η αιμορραγία διακρίνεται μεταξύ μικρού (έως 100 ml), μέσου (έως 500 ml) και μεγάλου, ή μεγάλου μεγέθους (άνω των 500 ml). Θα πρέπει να έχουμε κατά νου ότι οι ασθενείς και οι γύρω τους τείνουν να υπερβάλλουν την ποσότητα του εκκρινόμενου αίματος. Οι ασθενείς ενδέχεται να μην βήχουν μέρος του αίματος από την αναπνευστική οδό, αλλά να το αναρροφήσουν ή να το καταπιούν. Επομένως, η ποσοτική εκτίμηση της απώλειας αίματος στην πνευμονική αιμορραγία είναι πάντα προσεκτική..
Η άφθονη πνευμονική αιμορραγία απειλεί τη ζωή και μπορεί γρήγορα να οδηγήσει σε θάνατο. Οι αιτίες θανάτου είναι ασφυξία ή περαιτέρω επιπλοκές αιμορραγίας όπως πνευμονία αναρρόφησης, πρόοδος φυματίωσης, πνευμονική καρδιακή νόσο.
Παθογένεση και παθολογική ανατομία
Οι αιτίες και οι πηγές της πνευμονικής αιμορραγίας είναι πολύ διαφορετικές. Εξαρτώνται από τη δομή των πνευμονικών παθήσεων και τη βελτίωση των μεθόδων θεραπείας τους..
Σχετικά πρόσφατα, πριν από 40-50 χρόνια, η πλειονότητα της πνευμονικής αιμορραγίας παρατηρήθηκε σε ασθενείς με καταστρεπτικές μορφές φυματίωσης, αποστήματος, γάγγραινας και καρκίνου του πνεύμονα. Οι πηγές αιμορραγίας θεωρήθηκαν κυρίως τα αγγεία της πνευμονικής κυκλοφορίας - διακεκομμένα κλαδιά της πνευμονικής αρτηρίας. Προς το παρόν, πνευμονικές αιμορραγίες συμβαίνουν συχνότερα από τα αγγεία της συστηματικής κυκλοφορίας σε χρόνιες μη ειδικές πνευμονικές παθήσεις, κυρίως σε χρόνια βρογχίτιδα. Σε ασθενείς με φυματίωση, η πνευμονική αιμορραγία συχνά περιπλέκεται από διηθητικές μορφές, υπόθεση πνευμονίας, ινομυώδεις φυματίωση. Μερικές φορές εμφανίζεται αιμορραγία με κίρρωση φυματίωσης ή μετά από φυματίωση πνευμονική ίνωση. Άλλες αιτίες πνευμονικής αιμορραγίας είναι οι μυκητιακές και παρασιτικές αλλοιώσεις των πνευμόνων και, πρώτα απ 'όλα, το ασπεργίλωμα στην υπολειπόμενη κοιλότητα ή την κύστη του αέρα. Λιγότερο συχνά, η πηγή αιμορραγίας σχετίζεται με βρογχικό καρκινοειδές, βρογχιεκτασία, βρογχιολίτιδα, ξένο σώμα στον πνευμονικό ιστό ή στον βρόγχο, πνευμονικό έμφραγμα, ενδομητρίωση, νόσο της μιτροειδούς βαλβίδας με υπέρταση στην πνευμονική κυκλοφορία, επιπλοκές μετά από χειρουργική επέμβαση πνευμόνων. Η αιμορραγία μπορεί επίσης να συμβεί σε σύνδρομα Goodpasture και Wegener, σε περιπτώσεις κλειστού τραύματος στους πνεύμονες και στους αεραγωγούς.
Έντονη πνευμονική αιμορραγία μπορεί να συμβεί εάν ένα ανεύρυσμα αορτής σπάσει στον αριστερό κύριο βρόγχο.
Η μορφολογική βάση για αιμορραγία στις περισσότερες περιπτώσεις είναι ανευυσμικά διασταλμένες και αραιωμένες βρογχικές αρτηρίες, περίπλοκες και εύθραυστες αναστομές μεταξύ των βρογχικών και πνευμονικών αρτηριών σε διαφορετικά επίπεδα, αλλά κυρίως στο επίπεδο των αρτηριοειδών και των τριχοειδών αγγείων. Τα αγγεία σχηματίζουν ζώνες υπεραγγείωσης με υψηλή αρτηριακή πίεση. Η διάβρωση ή η διάρρηξη τέτοιων εύθραυστων αγγείων στη βλεννογόνο μεμβράνη ή στο υποβρύχιο στρώμα του βρόγχου προκαλεί αιμορραγία στον πνευμονικό ιστό και στο βρογχικό δέντρο. Εμφανίζεται πνευμονική αιμορραγία ποικίλης σοβαρότητας. Λιγότερο συχνά, η αιμορραγία συμβαίνει λόγω της καταστροφής του αγγειακού τοιχώματος κατά τη διάρκεια μιας πυώδους-νεκρωτικής διαδικασίας ή από κοκκοποιήσεις στον βρόγχο ή την κοιλότητα.
Κλινική παρουσίαση και διάγνωση
Η πνευμονική αιμορραγία εμφανίζεται συχνότερα σε μεσήλικες και ηλικιωμένους άνδρες. Ξεκινά με αιμόπτυση, αλλά μπορεί να εμφανιστεί ξαφνικά, στο πλαίσιο μιας καλής κατάστασης. Κατά κανόνα, είναι αδύνατο να προβλεφθεί η πιθανότητα και ο χρόνος αιμορραγίας. Ερυθρό ή σκούρο αίμα βήχει μέσω του στόματος σε καθαρή μορφή ή μαζί με φλέγμα. Το αίμα μπορεί επίσης να εκκριθεί μέσω της μύτης. Το αίμα είναι συνήθως αφρό και δεν πήζει.
Είναι πάντα σημαντικό να καθοριστεί η φύση της υποκείμενης παθολογικής διαδικασίας και να προσδιοριστεί η πηγή αιμορραγίας. Τέτοια διαγνωστικά είναι συχνά πολύ δύσκολα ακόμη και όταν χρησιμοποιούνται σύγχρονες ακτινογραφικές και ενδοσκοπικές μέθοδοι..
Κατά την αποσαφήνιση της αναμονής, δίνεται προσοχή σε ασθένειες των πνευμόνων, της καρδιάς, του αίματος Οι πληροφορίες που λαμβάνονται από τον ασθενή, τους συγγενείς του ή τους γιατρούς που τον παρακολούθησαν μπορεί να έχουν σημαντική διαγνωστική αξία. Έτσι, με πνευμονική αιμορραγία, σε αντίθεση με την αιμορραγία από τον οισοφάγο ή το στομάχι, το αίμα εκκρίνεται πάντα με βήχα και είναι αφρώδες. Το ερυθρό χρώμα του αίματος δείχνει την είσοδό του από τις βρογχικές αρτηρίες και το σκούρο χρώμα - από το πνευμονικό σύστημα αρτηρίας. Το αίμα από τα αγγεία του πνεύμονα είναι ουδέτερο ή αλκαλικό και το αίμα από τα αγγεία του πεπτικού σωλήνα είναι συνήθως όξινο. Περιστασιακά, μπορεί να βρεθεί μικροσκοπική εξέταση ταχέων βακτηρίων στα πτύελα που εκκρίνονται από ασθενείς με πνευμονική αιμορραγία, γεγονός που εγείρει αμέσως μια λογική υποψία φυματίωσης. Οι ίδιοι οι ασθενείς σπάνια αισθάνονται από ποιον πνεύμονα ή από ποια περιοχή του αίματος απελευθερώνεται. Τα υποκειμενικά συναισθήματα του ασθενούς συχνά δεν είναι αληθή και πρέπει να αξιολογούνται με προσοχή.
Για να αποκλειστεί η αιμορραγία από την άνω αναπνευστική οδό, είναι απαραίτητο να εξεταστεί ο ρινοφάρυγγας, σε μια δύσκολη κατάσταση με τη συμμετοχή ενός οφθαλμολαρυγγολόγου. Μετά από μια συνηθισμένη φυσική εξέταση, απαιτείται μια ακτινογραφία εξέταση των πνευμόνων - ακτινογραφία σε δύο προβολές και, εάν είναι δυνατόν, μια πολύ πιο ενημερωτική μέθοδος - υπολογιστική τομογραφία.
Οι περαιτέρω διαγνωστικές τακτικές είναι ατομικές. Εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς, τη φύση της υποκείμενης νόσου, τη συνέχιση ή τη διακοπή της αιμορραγίας και πρέπει να σχετίζεται στενά με τη θεραπεία.
Η βρογχοσκόπηση για πνευμονική αιμορραγία θεωρήθηκε αντενδείκνυται πριν από 20-25 χρόνια. Επί του παρόντος, χάρη στη βελτίωση της διαχείρισης αναισθητικών, των συσκευών και της ερευνητικής τεχνικής, η βρογχοσκόπηση έχει γίνει η πιο σημαντική μέθοδος για τη διάγνωση και τη θεραπεία της πνευμονικής αιμορραγίας. Μέχρι στιγμής, αυτός είναι ο μόνος τρόπος που σας επιτρέπει να εξετάσετε τους αεραγωγούς και να δείτε άμεσα την πηγή αιμορραγίας ή να προσδιορίσετε με ακρίβεια τον βρόγχο από τον οποίο εκκρίνεται το αίμα. Για βρογχοσκόπηση σε ασθενείς με πνευμονική αιμορραγία, χρησιμοποιούνται τόσο ένα άκαμπτο όσο και ένα εύκαμπτο βρογχοσκόπιο (ινοβρογχοσκόπιο). Μέσα από ένα άκαμπτο βρογχοσκόπιο, μπορείτε να πιπιλίζετε αποτελεσματικότερα το αίμα και να αερίζετε καλύτερα τους πνεύμονες και μέσω ενός εύκαμπτου μπορεί να εξεταστεί μικρότερος βρόγχος.
Η πηγή αιμορραγίας συχνά αναγνωρίζεται με ραδιοαυτή εξέταση των βρογχικών αρτηριών - αρτηριογραφία. Για τη βρογχική αρτηριογραφία, η μηριαία αρτηρία τρυπιέται με τοπική αναισθησία και ένας ειδικός καθετήρας εισάγεται στην αορτή και στη συνέχεια στο στόμα της βρογχικής αρτηρίας χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Seldinger. Μετά την εισαγωγή ενός ραδιοαδιαφανούς διαλύματος αντίθεσης, στις εικόνες εμφανίζονται άμεσα ή έμμεσα σημεία πνευμονικής αιμορραγίας. Ένα άμεσο σημάδι είναι η απελευθέρωση του αντίθετου αίματος έξω από το αγγείο (Εικ. 1). Έμμεσες ενδείξεις πνευμονικής αιμορραγίας είναι η επέκταση του δικτύου των βρογχικών αρτηριών (υπεραγγείωση) σε ορισμένες περιοχές του πνεύμονα, η ανευρσμική αγγειοδιαστολή, η παρουσία αναστομών μεταξύ των βρογχικών και πνευμονικών αρτηριών, θρόμβωση των περιφερειακών κλάδων των βρογχικών αρτηριών (Εικ. 2).
Θεραπεία
Οι δυνατότητες αποτελεσματικής πρώτων βοηθειών για πνευμονική αιμορραγία, σε αντίθεση με όλες τις εξωτερικές αιμορραγίες, είναι πολύ περιορισμένες..
Έξω από το νοσοκομείο, ένας ασθενής με πνευμονική αιμορραγία πρέπει να έχει τη σωστή συμπεριφορά των ιατρών, από τους οποίους ο ασθενής και το περιβάλλον του απαιτούν γρήγορη και αποτελεσματική δράση. Αυτές οι ενέργειες πρέπει να συνίστανται σε επείγουσα νοσηλεία του ασθενούς. Παράλληλα, προσπαθούν να πείσουν τον ασθενή να μην φοβάται την απώλεια αίματος και να μην περιορίζει ενστικτωδώς τον βήχα. Αντιθέτως, είναι σημαντικό να βήχετε όλο το αίμα από την αναπνευστική οδό. Προκειμένου να βελτιωθούν οι συνθήκες για βήχα στο αίμα, η θέση του ασθενούς κατά τη μεταφορά πρέπει να είναι καθισμένη ή ημι-καθισμένη.
Είναι απαραίτητο να νοσηλευτεί ένας ασθενής με πνευμονική αιμορραγία σε εξειδικευμένο νοσοκομείο με καταστάσεις βρογχοσκόπησης, εξέταση ακτινογραφίας αντίθεσης των αιμοφόρων αγγείων και χειρουργική θεραπεία πνευμονικών παθήσεων.
Στο νοσοκομείο, ο ασθενής διαθέτει ανάπαυση σε ημι-καθιστή θέση. Μετράται η αρτηριακή πίεση (BP). Με βάση το χρώμα του βήχα στο αίμα, η πηγή αιμορραγίας προσδιορίζεται προσωρινά - βρογχικές αρτηρίες (ερυθρό αίμα) ή κλαδιά της πνευμονικής αρτηρίας (σκούρο αίμα). Οι μέθοδοι για τη διακοπή της πνευμονικής αιμορραγίας μπορεί να είναι φαρμακολογικές, ενδοσκοπικές, ενδοαγγειακές και χειρουργικές.
Οι φαρμακολογικές μέθοδοι περιλαμβάνουν ελεγχόμενη αρτηριακή υπόταση, η οποία είναι πολύ αποτελεσματική για αιμορραγία από τα αγγεία της συστηματικής κυκλοφορίας - βρογχικές αρτηρίες. Μείωση της αρτηριακής πίεσης στα 85-90 mm Hg. Τέχνη. δημιουργεί ευνοϊκές συνθήκες για θρόμβωση και διακοπή της αιμορραγίας. Για το σκοπό αυτό, ένα από τα ακόλουθα φάρμακα χρησιμοποιείται για τον έλεγχο της πίεσης..
1. Arfonad - 0,05-0,1% διάλυμα σε διάλυμα γλυκόζης 5% ή σε ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου ενδοφλεβίως (30-50 σταγόνες ανά λεπτό και στη συνέχεια περισσότερα).
2. Νιτροπρωσσικό νάτριο - διάλυμα 0,25-10 mcg / kg / min - ενδοφλεβίως.
3. Πενταμίνη - 0,5-1 ml 5% ενδομυϊκά - δράση σε 5-15 λεπτά.
4. Nitrosorbide - 0,01 g (2 δισκία κάτω από τη γλώσσα), μπορεί να συνδυαστεί με αναστολείς ενζύμου μετατροπής της αγγειοτενσίνης.
Σε περιπτώσεις αιμορραγίας από την πνευμονική αρτηρία, η πίεση σε αυτήν μειώνεται με ενδοφλέβια χορήγηση αμινοφυλλίνης (5-10 ml διαλύματος 2,4% αμινοφυλλίνης αραιώνεται σε 10-20 ml διαλύματος γλυκόζης 40% και εγχέεται σε φλέβα για 4-6 λεπτά).
Για όλη την πνευμονική αιμορραγία, για κάποια αύξηση της πήξης του αίματος, ένας αναστολέας ινωδόλυσης μπορεί να εγχυθεί ενδοφλεβίως, ένα διάλυμα 5% αμινοκαπροϊκού οξέος σε ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου, έως 100 ml. Η συχνά συνιστώμενη ενδοφλέβια χορήγηση χλωριούχου ασβεστίου, η χρήση δικινόνης, βισαζόλης δεν είναι απαραίτητη για τη διακοπή της πνευμονικής αιμορραγίας και συνεπώς δεν μπορεί να συνιστάται.
Με μικρή και μεσαία πνευμονική αιμορραγία, καθώς και σε περιπτώσεις αδυναμίας ταχείας νοσηλείας του ασθενούς σε εξειδικευμένο νοσοκομείο, οι φαρμακολογικές μέθοδοι μπορούν να σταματήσουν την πνευμονική αιμορραγία στο 80-90% των ασθενών.
Η ενδοσκοπική μέθοδος για τη διακοπή της πνευμονικής αιμορραγίας είναι η βρογχοσκόπηση με άμεση επίδραση στην πηγή αιμορραγίας (διαθερμοπηξία, φωτοπηξία λέιζερ) ή με απόφραξη του βρόγχου στον οποίο εισέρχεται το αίμα. Η άμεση δράση είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική για αιμορραγία από βρογχικό όγκο.
Φιγούρα: 1. Βρογχική αρτηριογραφία σε ασθενή με πνευμονική αιμορραγία. Η έντονα διασταλμένη δεξιά βρογχική αρτηρία έρχεται σε αντίθεση. Υπερβολισμός και διείσδυση του αντίθετου αίματος έξω από τα αγγεία. Τα βέλη υποδεικνύουν τους κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας σε αντίθεση με τις αρτηριο-αρτηριακές αναστολές..
Φιγούρα: 2. Βρογχική αρτηριογραφία σε ασθενή με διακοπή πνευμονικής αιμορραγίας από τον αριστερό πνεύμονα. Θρόμβωση της βρογχικής αρτηρίας.
Φιγούρα: 3. Βρογχική αρτηριογραφία σε ασθενή με αιμορραγία από το δεξί πνεύμονα. Υπερβολισμός με την απελευθέρωση του αντίθετου αίματος έξω από τα αγγεία.
Φιγούρα: 4. Βρογχική αρτηριογραφία στον ίδιο ασθενή μετά από απόφραξη της περιφερικής βρογχικής αρτηρίας. Η αιμορραγία σταμάτησε.
Η βρογχική απόφραξη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για μαζική πνευμονική αιμορραγία. Η απόφραξη πραγματοποιείται με αφρό σφουγγάρι, καθετήρα μπαλονιού σιλικόνης, γάζα ταμπόν. Η διάρκεια αυτής της απόφραξης μπορεί να ποικίλει, αλλά συνήθως είναι αρκετές 2-3 ημέρες. Η απόφραξη του βρόγχου σάς επιτρέπει να αποτρέψετε την αναρρόφηση αίματος σε άλλα μέρη του βρογχικού συστήματος και μερικές φορές σταματά μόνιμα την αιμορραγία. Εάν απαιτείται μεταγενέστερη επέμβαση, η απόφραξη του βρόγχου καθιστά δυνατή την αύξηση του χρόνου προετοιμασίας για χειρουργική επέμβαση και τη βελτίωση των συνθηκών για την εφαρμογή του..
Σε ασθενείς με σταματημένη αιμορραγία, η βρογχοσκόπηση πρέπει να πραγματοποιείται όσο το δυνατόν νωρίτερα, κατά προτίμηση τις πρώτες 2-3 ημέρες. Αυτό μπορεί συχνά να προσδιορίσει την πηγή της αιμορραγίας. Συνήθως είναι ένας τμηματικός βρόγχος με υπολείμματα πήγματος αίματος. Η επανάληψη της αιμορραγικής βρογχοσκόπησης, κατά κανόνα, δεν προκαλεί.
Μια αποτελεσματική μέθοδος για τη διακοπή της πνευμονικής αιμορραγίας είναι η ενδοαγγειακή απόφραξη ακτινογραφίας ενός αιμορραγικού αγγείου. Η θεραπευτική απόφραξη της βρογχικής αρτηρίας πραγματοποιείται αμέσως μετά τη βρογχική αρτηριογραφία και βελτιωμένη τοπική διάγνωση αιμορραγίας. Κομμάτια από βελούδινο Teflon, μπάλες σιλικόνης, σφουγγάρι ινώδους, αυτόλογοι θρόμβοι αίματος εισάγονται μέσω του καθετήρα, και παρουσία ενός μεγάλου αγγείου, μιας ειδικής μεταλλικής σπείρας με μια σειρά από νήματα Teflon. Μπορείτε να χρησιμοποιήσετε άλλα υλικά που συμβάλλουν στη θρόμβωση και σταματούν την αιμορραγία από τη βρογχική αρτηρία..
Σε περίπτωση αιμορραγίας από το σύστημα της πνευμονικής αρτηρίας, μπορεί να πραγματοποιηθεί καθετηριασμός και προσωρινή απόφραξη της αρτηρίας των μπαλονιών για προσωρινή αιμόσταση..
Εάν τα συντηρητικά μέτρα είναι αναποτελεσματικά ή καταστάσεις που απειλούν άμεσα τη ζωή του ασθενούς, είναι απαραίτητο να εκτιμηθούν οι ενδείξεις και οι αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση.
Οι εγχειρήσεις για πνευμονική αιμορραγία μπορεί να είναι επείγουσες, επείγουσες, καθυστερημένες και προγραμματισμένες. Οι επείγουσες επεμβάσεις πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια αιμορραγίας, επείγουσας ανάγκης - μετά τη διακοπή της αιμορραγίας και καθυστερημένης ή προγραμματισμένης - μετά τη διακοπή της αιμορραγίας, ειδική εξέταση και πλήρη προεγχειρητική προετοιμασία Ένα παράδειγμα ένδειξης για επείγουσα χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι η αιμόπτυση σε έναν ασθενή με ανεύρυσμα αορτής - ένα σημάδι απειλητικής ανακάλυψης. Εάν υπάρχουν ενδείξεις για τη λειτουργία, θα πρέπει να προσέξετε την έγκαιρη εφαρμογή της. Οι αναμενόμενες τακτικές συχνά οδηγούν σε επαναλαμβανόμενη αιμορραγία, πνευμονία αναρρόφησης, εξέλιξη της νόσου (Εικ. 3, 4).
Η κύρια επέμβαση για πνευμονική αιμορραγία είναι η εκτομή του πνεύμονα με την αφαίρεση του προσβεβλημένου μέρους του και την πηγή αιμορραγίας. Πολύ λιγότερο συχνά, κυρίως σε περιπτώσεις αιμορραγίας σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση, κολλασοχειρουργικές επεμβάσεις (θωρακοπλαστική, εξωπλευρική πλήρωση), καθώς και χειρουργική απόφραξη του βρόγχου, απολίνωση βρογχικών αρτηριών..
Μετά από άφθονη αιμορραγία, μπορεί μερικές φορές να είναι απαραίτητο να αντικατασταθεί μερικώς το χαμένο αίμα. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιείται μάζα ερυθροκυττάρων και φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα..
Κατά τη διάρκεια και μετά από χειρουργική επέμβαση για πνευμονική αιμορραγία, είναι απαραίτητη η βρογχοσκόπηση για την απολύμανση των βρόγχων, καθώς το εναπομένον υγρό και θρομβωμένο αίμα σε αυτά συμβάλλει στην ανάπτυξη πνευμονίας αναρρόφησης.
Μετά τη διακοπή της πνευμονικής αιμορραγίας, για την πρόληψη της πνευμονίας αναρρόφησης και της επιδείνωσης της φυματίωσης, είναι απαραίτητο να συνταγογραφούνται αντιβιοτικά ευρέος φάσματος και σε ασθενείς με φυματίωση - και φάρμακα κατά της φυματίωσης..
Η βάση για την πρόληψη της πνευμονικής αιμορραγίας είναι η έγκαιρη και αποτελεσματική θεραπεία των πνευμονικών παθήσεων. Σε περιπτώσεις ανάγκης χειρουργικής θεραπείας πνευμονικών παθήσεων σε ασθενείς με ιστορικό αιμορραγίας, συνιστάται η έγκαιρη χειρουργική επέμβαση με προγραμματισμένο τρόπο. Σε περιπτώσεις ανάγκης χειρουργικής θεραπείας πνευμονικών παθήσεων σε ασθενείς με ιστορικό αιμορραγίας, συνιστάται η έγκαιρη χειρουργική επέμβαση με προγραμματισμένο τρόπο..
Φυσιοθεραπευτής - φυματίωση
- Δόσεις και τρόποι χορήγησης φαρμάκων κατά της φυματίωσης
- Θεραπεία ασθενών με φυματιώδες εμπύημα
- Φυματίωση μηνιγγίτιδα: τι είναι
- Περιστασιακή πνευμονία
- Διορθωτική θωρακοπλαστική για φυματίωση
- Διάγνωση αναπνευστικής φυματίωσης
Πνευμονική αιμορραγία - διάγνωση και θεραπεία
Perelman M.I., Koryakin V.A..
Η πνευμονική αιμορραγία νοείται ως εκροή σημαντικής ποσότητας αίματος στον αυλό των βρόγχων ακολουθούμενη από βήχα μέσω της άνω αναπνευστικής οδού..
Στην κλινική πρακτική, η αιμόπτυση και η πνευμονική αιμορραγία διακρίνονται. Η διαφορά μεταξύ πνευμονικής αιμορραγίας και αιμόπτυσης είναι κυρίως ποσοτική..
Η αιμόπτυση είναι η παρουσία ραβδώσεων αίματος στα πτύελα ή το σάλιο, η απελευθέρωση μεμονωμένων σούβλων υγρού ή θρόμβου αίματος. Με πνευμονική αιμορραγία, σημαντική ποσότητα καθαρού αίματος βήχει - ταυτόχρονα, συνεχώς ή κατά διαστήματα.
Ανάλογα με την ποσότητα του απομονωμένου αίματος, η αιμορραγία διακρίνεται μεταξύ μικρού (έως 100 ml), μέσου (έως 500 ml) και μεγάλου ή μεγάλου (άνω των 500 ml).
Θα πρέπει να έχουμε κατά νου ότι οι ασθενείς και οι γύρω τους τείνουν να υπερβάλλουν την ποσότητα του εκκρινόμενου αίματος. Από την άλλη πλευρά, μέρος του αίματος από την αναπνευστική οδό μπορεί να αναρροφηθεί ή να καταποθεί. Επομένως, οι ποσοτικές εκτιμήσεις του όγκου της πνευμονικής αιμορραγίας και της απώλειας αίματος είναι πάντα κατά προσέγγιση..
Παθογένεση και παθολογική ανατομία. Οι αιτίες και οι πηγές της πνευμονικής αιμορραγίας αλλάζουν με τις αλλαγές στη δομή των πνευμονικών παθήσεων και τη βελτίωση των μεθόδων θεραπείας.
Πιο πρόσφατα, πριν από 30-40 χρόνια, η πλειονότητα της πνευμονικής αιμορραγίας παρατηρήθηκε σε ασθενείς με καταστρεπτικές μορφές φυματίωσης, αποστημάτων, γάγγραινας και καρκίνου του πνεύμονα. Οι πηγές αιμορραγίας ήταν κυρίως τα αγγεία της πνευμονικής κυκλοφορίας - διακεκομμένα κλαδιά της πνευμονικής αρτηρίας.
Η κατάσταση έχει πλέον αλλάξει. Η πλειονότητα της πνευμονικής αιμορραγίας παρατηρείται σε χρόνιες μη ειδικές πνευμονικές παθήσεις, κυρίως σε χρόνια βρογχίτιδα.
Η μορφολογική βάση για την αιμορραγία είναι ανευυσμικά διασταλμένες και αραιωμένες βρογχικές αρτηρίες, ελικοειδείς και εύθραυστες αναστομές μεταξύ βρογχικών και πνευμονικών αρτηριών σε διαφορετικά επίπεδα, αλλά κυρίως στο επίπεδο των αρτηριδίων και των τριχοειδών αγγείων.
Τα αγγεία αυτού του συστήματος σχηματίζουν ζώνες υπεραγγείωσης με υψηλή, σχεδόν αορτική αρτηριακή πίεση. Η διάρρηξη ή ρήξη τέτοιων εύθραυστων αγγείων στη βλεννογόνο μεμβράνη ή στο υποβρύχιο στρώμα του βρόγχου προκαλεί πνευμονική αιμορραγία ποικίλης σοβαρότητας.
Σε ασθενείς με φυματίωση, οι πνευμονικές αιμορραγίες περιπλέκονται συχνότερα από ινομυώδεις, καταστροφικές διηθητικές φυματίωση και επίσης μερικές φορές πρωτοπαθή φυματίωση παρουσία λεμφοειδικών βρογχικών συριγγίων.
Μερικές φορές εμφανίζεται αιμορραγία με μετα-φυματιώδη πνευμοσκλήρωση. Σε οξείες μορφές φυματίωσης, η αιμορραγία παρατηρείται συχνότερα από τις πνευμονικές αρτηρίες, σε χρόνιες μορφές - από βρογχικό.
Διαγνωστικά. Η πνευμονική αιμορραγία στη φυματίωση θα πρέπει να διακρίνεται από την αιμορραγία σε άλλες βρογχοπνευμονικές παθήσεις - απόστημα, ειδικά γάγγραινα και πνευμονικό έμφραγμα, καταστροφική πνευμονία, βρογχιεκτασία, καλοήθεις και κακοήθεις όγκους, κύστες, πνευμονική ενδομητρίωση, μυκητιασικές και παρασιτικές ασθένειες στους πνεύμονες, ξένη μετεγχειρητική.
Η αιμορραγία μπορεί επίσης να συμβεί με κλειστό τραύμα των πνευμόνων και των αεραγωγών και με ορισμένες άλλες ασθένειες: στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας, ρευματική αγγειίτιδα, αιμορραγική διάθεση, ανακάλυψη του αορτικού ανευρύσματος στον βρόγχο.
Η πνευμονική αιμορραγία είναι πιο συχνή σε μεσήλικες και ηλικιωμένους άνδρες. Ξεκινά με αιμόπτυση ή εμφανίζεται ξαφνικά, στο πλαίσιο καλής κατάστασης. Συνήθως είναι αδύνατο να προβλεφθεί η πιθανότητα και ο χρόνος αιμορραγίας..
Ερυθρό ή σκούρο αίμα βήχει μέσω του στόματος σε καθαρή μορφή ή μαζί με φλέγμα. Το αίμα μπορεί επίσης να εκκριθεί μέσω της μύτης. Το αίμα με πνευμονική αιμορραγία είναι αφρώδες, δεν πήζει.
Η έντονη πνευμονική αιμορραγία είναι ένας μεγάλος κίνδυνος για τη ζωή και μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο ενός ασθενούς με φυματίωση. Οι αιτίες θανάτου είναι η ασφυξία ή η περαιτέρω ανάπτυξη πνευμονίας αναρρόφησης, η πρόοδος της φυματίωσης και η πνευμονική καρδιακή ανεπάρκεια..
Κάθε ασθενής με πνευμονική αιμορραγία πρέπει να νοσηλεύεται επειγόντως, εάν είναι δυνατόν σε εξειδικευμένο νοσοκομείο με τη διαθεσιμότητα παθήσεων για βρογχοσκόπηση, εξέταση ακτινογραφίας με αντίθεση των βρογχικών αρτηριών και χειρουργική θεραπεία πνευμονικής νόσου.
Ο ασθενής πρέπει να μεταφέρεται σε καθιστή ή ημι-καθισμένη θέση. Ο ασθενής πρέπει να βήξει το αίμα που εισέρχεται στην αναπνευστική οδό, ο κίνδυνος αυξημένης αιμορραγίας όταν βήχει είναι πολύ μικρότερος από τον κίνδυνο ασφυξίας.
Με την πνευμονική αιμορραγία, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η φύση της υποκείμενης παθολογικής διαδικασίας και να προσδιοριστεί η πηγή αιμορραγίας. Αυτή η διάγνωση είναι μερικές φορές πολύ δύσκολη, ακόμη και όταν χρησιμοποιείτε πολύπλοκες ακτινογραφίες και ενδοσκοπικές μεθόδους..
Κατά την αποσαφήνιση της αναμονής, δίνεται προσοχή σε ασθένειες των πνευμόνων, της καρδιάς, του αίματος Οι πληροφορίες που λαμβάνονται από τον ασθενή, τους συγγενείς του ή τους γιατρούς που τον παρατήρησαν μπορεί να έχουν σημαντική διαγνωστική αξία..
Με πνευμονική αιμορραγία, σε αντίθεση με την αιμορραγία από τον οισοφάγο ή το στομάχι, το αίμα εκκρίνεται πάντα με βήχα. Το ερυθρό χρώμα του αίματος, κατά κανόνα, δείχνει την είσοδό του από τις βρογχικές αρτηρίες, το σκούρο χρώμα - από το πνευμονικό σύστημα αρτηρίας. Η αντίδραση απομονωμένου αίματος από τα αγγεία του πνεύμονα είναι ουδέτερη ή αλκαλική, ενώ το αίμα από τα αγγεία του πεπτικού σωλήνα συνήθως έχει όξινη αντίδραση.
Μερικές φορές μπορεί να βρεθεί MBT στα πτύελα που εκκρίνονται από ασθενείς με πνευμονική αιμορραγία.
Οι ίδιοι οι ασθενείς σπάνια αισθάνονται από ποιον πνεύμονα ή από ποια περιοχή του αίματος απελευθερώνεται. Πολύ συχνά, τα υποκειμενικά συναισθήματα του ασθενούς δεν αντιστοιχούν στην πραγματικότητα και πρέπει να αξιολογούνται με προσοχή.
Βρογχοσκοπική εξέταση. Με πνευμονική αιμορραγία πριν από 15-20 χρόνια η βρογχοσκόπηση θεωρήθηκε αντενδείκνυται. Επί του παρόντος, χάρη στη βελτίωση της τεχνικής διαχείρισης και έρευνας του αναισθητικού, η βρογχοσκόπηση έχει γίνει η πιο σημαντική μέθοδος για τη διάγνωση και τη θεραπεία της πνευμονικής αιμορραγίας..
Αυτός είναι μέχρι στιγμής ο μόνος τρόπος που σας επιτρέπει να εξετάσετε τους αεραγωγούς και να δείτε άμεσα την πηγή αιμορραγίας, για παράδειγμα, ένα λεμφοειδές βρογχικό συρίγγιο, ή να προσδιορίσετε με ακρίβεια τον βρόγχο από τον οποίο απελευθερώνεται το αίμα.
Η μέθοδος ακτίνων Χ είναι κατατοπιστική στη διάγνωση της πνευμονικής αιμορραγίας. Η τακτική εξέταση ακτίνων Χ με τη μορφή ακτίνων Χ σε δύο προβολές είναι απαραίτητη σε όλες τις περιπτώσεις.
Οι περαιτέρω διαγνωστικές τακτικές είναι ατομικές. Εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς, τη φύση της υποκείμενης νόσου, τη συνέχιση ή τη διακοπή της αιμορραγίας και πρέπει να συνδέεται στενά με τη θεραπεία..
Η συμβατική και υπολογιστική τομογραφία, η βρογχική αρτηριογραφία είναι πολύ ενημερωτικές μέθοδοι εξέτασης ακτίνων Χ..
Σε ασθενείς με πνευμονική αιμορραγία της λεγόμενης ασαφούς αιτιολογίας, η βρογχική αρτηριογραφία αποκαλύπτει συχνά την πηγή αιμορραγίας - άμεσα και έμμεσα σημάδια πνευμονικής αιμορραγίας βρίσκονται στις εικόνες.
Άμεσα σημεία περιλαμβάνουν την απελευθέρωση του παράγοντα αντίθεσης έξω από το αγγειακό τοίχωμα. Έμμεσες ενδείξεις πνευμονικής αιμορραγίας είναι η επέκταση του δικτύου των βρογχικών αρτηριών (υπεραγγείωση) σε ορισμένες περιοχές του πνεύμονα, η εμφάνιση ενός δικτύου αναστομών μεταξύ των συστημάτων των βρογχικών και πνευμονικών αρτηριών, της ανευρυστικής αγγειοδιαστολής, της θρόμβωσης των περιφερειακών κλάδων των βρογχικών αρτηριών.
Θεραπεία. Η πιο αποτελεσματική μέθοδος για τη διακοπή της πνευμονικής αιμορραγίας είναι η απόφραξη του αιμοφόρου αγγείου. Η απόφραξη (απόφραξη) της βρογχικής αρτηρίας μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω καθετήρα αμέσως μετά τη βρογχική αρτηριογραφία και εκλεπτυσμένη τοπική διάγνωση αιμορραγίας.
Για να γίνει αυτό, εισάγονται τεμάχια βελούδινου Teflon, μπάλες σιλικόνης, σφουγγάρι ινώδους, αυτόλογοι θρόμβοι αίματος μέσω καθετήρα, και στην περίπτωση ενός πολύ μεγάλου αγγείου, μια ειδική μεταλλική σπείρα με ράγα από νήματα Teflon. Μπορείτε να χρησιμοποιήσετε άλλα υλικά που συμβάλλουν στη θρόμβωση και σταματούν την αιμορραγία από τις βρογχικές αρτηρίες..
Με αιμορραγία από το πνευμονικό σύστημα αρτηρίας, μπορεί να πραγματοποιηθεί καθετηριασμός και προσωρινή απόφραξη της αρτηρίας με μπαλόνι για προσωρινή αιμόσταση..
Με τη βρογχοσκόπηση, σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι δυνατόν να σταματήσει προσωρινά η αιμορραγία απόφραξη του βρόγχου, για παράδειγμα, με αφρό ή σφουγγάρι κολλαγόνου. Αυτή η απόφραξη επιτρέπει την αποτροπή της αναρρόφησης αίματος σε άλλα μέρη του βρογχικού συστήματος, σε ορισμένες περιπτώσεις, για να σταματήσει τελικά η αιμορραγία και, εάν είναι απαραίτητη μια μεταγενέστερη επέμβαση, για να αυξηθεί ο χρόνος προετοιμασίας και να βελτιωθούν οι συνθήκες για την εφαρμογή του..
Η αιμορραγία από βρογχικό όγκο μπορεί να σταματήσει μέσω βρογχοσκοπίου με φωτοπηξία με λέιζερ. Σε περίπτωση μαζικής πνευμονικής αιμορραγίας, η βρογχοσκόπηση πρέπει να πραγματοποιείται με πλήρη ετοιμότητα για μια σημαντική επέμβαση στον πνεύμονα.
Μετά τη διακοπή της αιμορραγίας, η βρογχοσκόπηση πρέπει να πραγματοποιείται το συντομότερο δυνατό, κατά προτίμηση τις πρώτες 2-3 ημέρες. Σε αυτήν την περίπτωση, είναι συχνά δυνατό να προσδιοριστεί ο τμηματικός βρόγχος - η πηγή αιμορραγίας - από την παρουσία υπολειμμάτων πήγματος αίματος σε αυτό. Η βρογχοσκόπηση, κατά κανόνα, δεν προκαλεί ξανά αιμορραγία.
Συντηρητικά, θεραπευτικά μέτρα χρησιμοποιούνται ευρέως για μικρές και μεσαίες πνευμονικές αιμορραγίες. Η θεραπεία συνίσταται στη συνταγογράφηση ανάπαυσης σε ημι-καθιστή θέση του ασθενούς, στη μείωση της αρτηριακής πίεσης στο βρογχικό αρτηριακό σύστημα ή στην πνευμονική αρτηρία, στην αύξηση της πήξης του αίματος.
Η μείωση της αρτηριακής πίεσης στις βρογχικές αρτηρίες επιτυγχάνεται με ενδοφλέβια χορήγηση νιτροπρωσσικού νατρίου, arfonade.
Η μέγιστη αρτηριακή πίεση δεν πρέπει να είναι χαμηλότερη από 90 mm Hg. Τέχνη. Η πίεση στο πνευμονικό σύστημα αρτηρίας μειώνεται με την επιβολή φλεβικών αιμοστατών στα άκρα, ενδοφλέβια χορήγηση αμινοφυλλίνης.
Για να ενισχυθεί η πήξη του αίματος, 10% διάλυμα χλωριούχου ασβεστίου ή γλυκονικού άλατος, 1% διάλυμα θειικής πρωταμίνης, αναστολέας ινωδόλυσης - 5% διάλυμα ε-αμινοκαπροϊκού οξέος ενίεται ενδοφλεβίως.
Με άφθονη αιμορραγία, μπορεί να χρειαστεί να αντικαταστήσετε μερικώς το χαμένο αίμα. Για το σκοπό αυτό, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείτε μάζα ερυθροκυττάρων και φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα. Για την πρόληψη της πνευμονίας αναρρόφησης και την επιδείνωση της διαδικασίας, είναι απαραίτητο να συνταγογραφούνται αντιβιοτικά ευρέος φάσματος και φάρμακα κατά της φυματίωσης.
Σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση, ο γρήγορος έλεγχος της αιμορραγίας μπορεί να διευκολυνθεί με την επιβολή τεχνητού πνευμοθώρακα, πνευμοπεριτοναίου.
Γενικά, η διαφοροποιημένη χρήση των αναφερόμενων θεραπευτικών μέτρων καθιστά δυνατή τη διακοπή της πνευμονικής αιμορραγίας στο 80-90% των ασθενών..
Με την αναποτελεσματικότητα αυτών των μεθόδων, καθώς και με καταστάσεις που απειλούν άμεσα τη ζωή του ασθενούς, ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση.
Οι χειρουργικές επεμβάσεις για πνευμονική αιμορραγία μπορεί να είναι επείγουσες - κατά τη διάρκεια της αιμορραγίας, επείγουσες - μετά τη διακοπή της αιμορραγίας και καθυστερημένη ή προγραμματισμένη, - μετά τη διακοπή της αιμορραγίας, την ειδική εξέταση και την πλήρη προεγχειρητική προετοιμασία.
Υπάρχουν περιπτώσεις κατά τις οποίες η επείγουσα χειρουργική επέμβαση είναι απολύτως απαραίτητη, για παράδειγμα, σε περίπτωση διάρρηξης της πνευμονικής αρτηρίας με πεζούς-νεκρωτικούς λεμφαδένες ή την εμφάνιση αορτοβρογχικού συριγγίου.
Σε άλλες περιπτώσεις, είναι επίσης απαραίτητο να δοθεί προσοχή στην επικαιρότητα της επιχείρησης, εάν διαπιστωθούν ενδείξεις για αυτήν. Οι αναμενόμενες τακτικές συχνά οδηγούν σε επαναλαμβανόμενη αιμορραγία, πνευμονία αναρρόφησης και πρόοδο της νόσου.
Η κύρια επέμβαση για πνευμονική αιμορραγία είναι η εκτομή του πνεύμονα με την αφαίρεση του προσβεβλημένου μέρους του και την πηγή αιμορραγίας.
Πολύ λιγότερο συχνά, σε ειδικές περιπτώσεις, μπορεί να ενδείκνυνται χειρουργικές επεμβάσεις κατάρρευσης (θωρακοπλαστική, εξωπλευρική πνευμονόλυση), βρογχική απόφραξη, απολίνωση βρογχικών αρτηριών, cavernotomy με απολίνωση αιμορραγικών αγγείων..
Κατά τη διάρκεια και μετά τη χειρουργική επέμβαση για πνευμονική αιμορραγία, είναι απαραίτητη η διεξαγωγή βρογχοσκόπησης για την απολύμανση των βρόγχων, καθώς το εναπομένον υγρό και θρομβωμένο αίμα σε αυτά προκαλεί την ανάπτυξη πνευμονίας αναρρόφησης.
Η πρόληψη της πνευμονικής αιμορραγίας συνίσταται στην έγκαιρη, πιθανώς έγκαιρη και αποτελεσματική θεραπεία της φυματίωσης και άλλων βρογχοπνευμονικών ασθενειών.
Πνευμονική αιμορραγία
Όλο το περιεχόμενο iLive ελέγχεται από ειδικούς ιατρούς για να διασφαλιστεί ότι είναι όσο το δυνατόν ακριβέστερο και πραγματικό.
Έχουμε αυστηρές οδηγίες για την επιλογή πηγών πληροφοριών και συνδέουμε μόνο με αξιόπιστους ιστότοπους, ακαδημαϊκά ερευνητικά ιδρύματα και, όπου είναι δυνατόν, αποδεδειγμένη ιατρική έρευνα. Λάβετε υπόψη ότι οι αριθμοί σε παρένθεση ([1], [2] κ.λπ.) είναι διαδραστικοί σύνδεσμοι για τέτοιες μελέτες.
Εάν πιστεύετε ότι οποιοδήποτε από τα περιεχόμενά μας είναι ανακριβές, ξεπερασμένο ή με άλλο τρόπο αμφισβητήσιμο, επιλέξτε το και πατήστε Ctrl + Enter.
Το σύνδρομο διάχυτης κυψελιδικής αιμορραγίας είναι επίμονη ή υποτροπιάζουσα πνευμονική αιμορραγία.
Τις τελευταίες δεκαετίες, έχουν περιγραφεί περίπου εκατό διαφορετικές νοσολογικές μορφές, περιπλεγμένες από πνευμονική αιμορραγία (PA). Ωστόσο, συχνότερα μια τέτοια αιμορραγία διαγιγνώσκεται με πνευμονική φυματίωση (40-66%), υπερκείμενες πνευμονοπάθειες (30-33%), καρκίνο του πνεύμονα (10-15%). Μερικές φορές άλλες, πιο σπάνιες συστηματικές ασθένειες συνοδεύονται από την ανάπτυξη πνευμονικής αιμορραγίας. Πριν από τη λήψη αντιβακτηριακών φαρμάκων, η θνησιμότητα λόγω πνευμονικής αιμορραγίας ήταν 2%, επί του παρόντος είναι 10-15%. Πιστεύεται ότι εάν χάνονται περισσότερα από 600 ml αίματος σε σύντομο χρονικό διάστημα (λιγότερο από τέσσερις ώρες), ο θάνατος των ασθενών εμφανίζεται στο 70% των περιπτώσεων..
Τι προκαλεί πνευμονική αιμορραγία?
Απομονωμένη ανοσολογική πνευμονική τριχοειδίτιδα - μικροαγγειακή αγγειίτιδα, περιοριζόμενη σε αγγειακές βλάβες των πνευμόνων. Η μόνη εκδήλωσή της είναι η κυψελιδική πνευμονική αιμορραγία, η οποία εμφανίζεται σε άτομα ηλικίας 18-35 ετών.
Η ιδιοπαθή πνευμονική αιμοσιδήρωση είναι ένα σύνδρομο διάχυτης κυψελιδικής αιμορραγίας, στην οποία είναι αδύνατο να εντοπιστεί η υποκείμενη ασθένεια. Η πνευμονική αιμορραγία εμφανίζεται κυρίως σε παιδιά κάτω των 10 ετών και πιστεύεται ότι οφείλεται σε ελάττωμα στο κυψελιδικό τριχοειδές ενδοθήλιο, πιθανώς λόγω αυτοάνοσης βλάβης.
Μερικές από αυτές τις ασθένειες μπορούν επίσης να προκαλέσουν σπειραματονεφρίτιδα, οπότε ο ασθενής λέγεται ότι έχει πνευμονικό νεφρικό σύνδρομο..
Σημαντικές πηγές πνευμονικής αιμορραγίας
- Ανεύρυσμα Rasmussen (ανεύρυσμα της πνευμονικής αρτηρίας που διέρχεται από τη φυματιώδη κοιλότητα).
- Οι κιρσώδεις φλέβες περνούν μέσω ινώδους, περιβρογχικού και ενδοαυλοκυτταρικού κυτταρικού ιστού.
- Κλαδιά πνευμονικής αρτηρίας.
- Βρογχικές αρτηρίες.
- Αναστομές μεταξύ της πνευμονικής αρτηρίας και των βρογχικών αρτηριών.
- Αγγειακά πλέγματα λεπτού τοιχώματος (όπως αιμαγγειώματα) που σχηματίζονται σε περιοχές χρόνιας φλεγμονής και πνευμοσκλήρωσης.
- Φλεγμονώδεις ή απολιθωμένοι βρογχοπνευμονικοί λεμφαδένες, η παρουσία τους προκαλεί το σχηματισμό νέκρωσης του αγγειακού τοιχώματος.
- Διαβητική πνευμονική αιμορραγία, που αναπτύχθηκε λόγω μειωμένης διαπερατότητας των τριχοειδών ως αποτέλεσμα της φλεγμονής του αγγειακού τοιχώματος ή της έκθεσης σε τοξίνες σε αυτό.
Επί του παρόντος, η πηγή της πνευμονικής αιμορραγίας δεν μπορεί να προσδιοριστεί με σαφήνεια. Η κύρια πηγή μιας τέτοιας αιμορραγίας είναι οι βρογχικές αρτηρίες, οι οποίες αποτελούν μέρος της συστηματικής κυκλοφορίας (σύμφωνα με διάφορες δημοσιεύσεις). Όπως μαρτυρούν ορισμένοι εμπειρογνώμονες, πιο συχνά πνευμονικές αιμορραγίες προκύπτουν από το πνευμονικό αρτηριακό σύστημα (πνευμονική κυκλοφορία). Υπάρχει επίσης μια συμβιβαστική άποψη ότι η κύρια πηγή πνευμονικής αιμορραγίας σε οξείες διεργασίες είναι η πνευμονική αρτηρία και σε χρόνιες διεργασίες, βρογχική. Η βάση της διαφωνίας θεωρείται τα δεδομένα σχετικά με τη συχνή εμφάνιση LC από τις αναστολές μεταξύ των βρογχικών και πνευμονικών αγγείων..
Μελέτες έχουν δείξει ότι το 90% των θανάτων της πνευμονικής αιμορραγίας σχετίζεται με πνευμονική υπέρταση. Στο πλαίσιο της υπέρτασης, εμφανίζεται ρήξη των σκληρυμένων και ανευρσμικά μεταβαλλόμενων αγγείων, οδηγώντας σε ορισμένες περιπτώσεις σε αφθονία αιμορραγίας και επακόλουθο θάνατο. Το 1939 στις ΗΠΑ, ο Auerbach, ο οποίος μελέτησε το ανεύρυσμα του Rasmussen, απέδειξε ότι ο σχηματισμός θρόμβου στην περιοχή του ελαττώματος του αγγείου και η επακόλουθη διακοπή της αιμορραγίας συμβαίνουν εάν ο θρόμβος είναι σε θέση να αντέξει την πίεση της αρτηριακής πίεσης.
Οι περισσότεροι ειδικοί συσχετίζουν το πρόβλημα της πνευμονικής αιμορραγίας με έναν πήγμα της πήξης. Ωστόσο, όπως έδειξαν μελέτες που διεξήχθησαν κατά τη διάρκεια του 20ου αιώνα (ξεκινώντας από τη δεκαετία του '20), μπορεί να βρεθεί υποπηξη, υπερπηκτικότητα και φυσιολογική πήξη σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση με LC. Παρόμοια δεδομένα ελήφθησαν στη μελέτη των υπερκείμενων νόσων των πνευμόνων. Συχνά, η χημειοθεραπεία κατά της φυματίωσης έχει επίσης επίδραση στο σύστημα πήξης. Έτσι, η παρατεταμένη χρήση του ftivazide προκαλεί υποπηξη και η στρεπτομυκίνη προκαλεί υπερπηξη. Η ενδοαγγείωση οδηγεί σε αύξηση της ινωδολυτικής δραστηριότητας, μείωση της δραστικότητας ενός παράγοντα σταθεροποίησης ινώδους και ταχεία διάλυση θρόμβων ινώδους. Πολλοί συγγραφείς θεωρούν ότι αυτό το γεγονός είναι ο κύριος λόγος για την ανάπτυξη πνευμονικής αιμορραγίας..
Συμπτώματα πνευμονικής αιμορραγίας
Συμπτώματα και εκδηλώσεις ενός μέτριου συνδρόμου διάχυτης κυψελιδικής πνευμονικής αιμορραγίας - δύσπνοια, βήχας και πυρετός. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς αναπτύσσουν οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια. Η αιμόπτυση είναι συχνή, αλλά μπορεί να απουσιάζει στο ένα τρίτο των ασθενών. Τα παιδιά με ιδιοπαθή πνευμονική αιμοσιδήρωση μπορεί να έχουν σημαντικές καθυστερήσεις στην ανάπτυξη. Η φυσική εξέταση δεν δείχνει συγκεκριμένα συμπτώματα.
Επιπλοκές
Η ασφυξία είναι η πιο επικίνδυνη επιπλοκή της πνευμονικής αιμορραγίας. Μερικές φορές βρίσκεται η ατελεκτάση. Ως αποτέλεσμα της πνευμονικής αιμορραγίας, η κύρια διαδικασία εξελίσσεται, αυτό παρατηρείται τόσο στη φυματίωση όσο και στις πυώδεις πνευμονικές παθήσεις..
Η πνευμονία, που παραδοσιακά ονομάζεται αιμοαπνοή, είναι μια τυπική και συχνή επιπλοκή της πνευμονικής αιμορραγίας Το ICD-10 περιέχει δύο διαφορετικές έννοιες της πνευμονίας (μια μολυσματική πνευμονοπάθεια) και της πνευμονίτιδας (μια κατάσταση που προκαλείται από την αιμοαναπνοή). Η πνευμονία της αιμοαναπνοής πρέπει να νοηθεί ως πνευμονίτιδα που προκύπτει από την αναρρόφηση αίματος, περιπλεγμένη με την προσθήκη μιας μολυσματικής χλωρίδας. Κλινικά και ακτινογραφικά, αυτή η πνευμονία προσδιορίζεται 2-5 ημέρες μετά την αιμοδιήθηση. Ο εντοπισμός της εστίασης στην πλευρά της αιμορραγικής πηγής και κάτω από αυτήν (το σύμβολο του Sternberg, 1914) προσδιορίζεται ακτινολογικά ως βρογχο-λοβός ή με την παρουσία μικρών βρογχο-λοβών εστιών. Τα στατιστικά στοιχεία της βιβλιογραφίας σχετικά με τον επιπολασμό της πνευμονίας αιμοεπνοή είναι εξαιρετικά αντιφατικά. Σύμφωνα με το TKB No. 7 της πόλης της Μόσχας, η ασθένεια καταγράφεται στο 9% των ασθενών με επιβεβαιωμένη αιμοδιήθηση. Στη μονάδα εντατικής θεραπείας, όπου αντιμετωπίζονται ασθενείς με μέτρια και μεγάλη (άφθονη) αιμορραγία, αυτή η μορφή πνευμονίας διαγιγνώσκεται στο 44,9% των περιπτώσεων και στο 23% των περιπτώσεων η παθολογική διαδικασία χαρακτηρίζεται από διμερή εντοπισμό.
Ταξινόμηση
Σύμφωνα με το ICD-10, διακρίνονται σαφώς δύο καταστάσεις αιμόπτυσης (ραβδώσεις ή πρόσμειξη αίματος στα πτύελα) και πνευμονική αιμορραγία. Πρόσφατα, έχουν δημοσιευτεί περίπου 20 ταξινομήσεις πνευμονικής αιμορραγίας. Σύμφωνα με την ταξινόμηση του V.I. Struchkov, υπάρχουν τρεις βαθμοί απώλειας αίματος. Με I βαθμό απώλειας αίματος, ο ασθενής χάνει λιγότερο από 300 ml την ημέρα, με βαθμό II - έως 700 ml, με βαθμό III - περισσότερα από 700 ml. Η ταξινόμηση του Yu. V. Rzhavskov λαμβάνει υπόψη την απώλεια αίματος που συμβαίνει μέσα σε μια ώρα. Με τον πρώτο βαθμό απώλειας αίματος, η ποσότητα του διαρρέοντος αίματος δεν υπερβαίνει τα 20 ml, με το δεύτερο - έως 50 ml, με το τρίτο - έως 200 ml ή περισσότερο. Η απλούστερη και πιο κοινή ταξινόμηση περιλαμβάνει μικρή (απώλεια αίματος - έως 100 ml), μέτρια (απώλεια αίματος - έως 500 ml) και μεγάλη ή άφθονη (απώλεια αίματος - 500 ml ή περισσότερο) πνευμονική αιμορραγία. Στην αγγλική βιβλιογραφία, μπορείτε να βρείτε την έννοια της μαζικής πνευμονικής αιμορραγίας. Ογκώδης ονομάζεται λήξη 600 ml ή περισσότερο αίματος κατά τη διάρκεια της ημέρας.
Το κύριο μειονέκτημα (ή μάλλον, ένα ελάττωμα) όλων των ταξινομήσεων που βασίζονται σε εξωτερική αιμορραγία θεωρείται ότι είναι η έλλειψη υπολογισμού του όγκου του αίματος που απομένει στα κάτω μέρη των πνευμόνων και του όγκου του αίματος που έχει εισέλθει στον αντίπλευρο.
Η γαστρεντερική αιμορραγία είναι μια κατάσταση που συχνά καλύπτει την πνευμονική αιμορραγία. Μερικές φορές δεν υπάρχει βήχας αίματος και η κατάποση του LC κατά τη διάρκεια της ζωής του δεν ανιχνεύεται σε περίπου 19% των ασθενών και η παρουσία αίματος στη γαστρεντερική οδό καταγράφεται στο 74% των ασθενών. Συχνά, οι ρινορραγίες είναι λάθος για πνευμονική αιμορραγία, ειδικά όταν το αίμα βήχει, αντί να ρέει έξω. Σε μεμονωμένες περιπτώσεις, η πνευμονική αιμορραγία διαγνώστηκε εσφαλμένα ως AS, για παράδειγμα, με κατασταλτικό αντανακλαστικό βήχα και ροή αίματος στα κάτω μέρη των πνευμόνων. Η παρουσία ενός όγκου της ρίζας της γλώσσας και του λάρυγγα οδηγεί επίσης στην ανάπτυξη αιμορραγίας, συχνά λανθασμένη για πνευμονική αιμορραγία.
Διάγνωση πνευμονικής αιμορραγίας
Στη διάγνωση της πνευμονικής αιμορραγίας, η ακτινογραφία και η αξονική τομογραφία έχουν μεγάλη σημασία. Ωστόσο, η βρογχοσκόπηση θεωρείται η πιο ενημερωτική διαγνωστική μέθοδος, η οποία επιτρέπει τον προσδιορισμό όχι μόνο της πλευράς της αιμορραγίας, αλλά και της εύρεσης της πηγής της..
Η διάγνωση γίνεται συχνά με την εύρεση διαδεδομένων διμερών κυψελιδικών διηθήσεων σε ακτινογραφία θώρακα. Συνιστάται ούρηση για να αποκλειστεί η σπειραματονεφρίτιδα και το πνευμονικό νεφρικό σύνδρομο. Άλλες εξετάσεις περιλαμβάνουν τον αριθμό αίματος και τον αριθμό αιμοπεταλίων, μελέτες πήξης και ορολογικές εξετάσεις (αντιπυρηνικά αντισώματα, αντισώματα σε δίκλωνο DNA, αντισώματα σπειραματικής βασικής μεμβράνης [αντι-CBM αντισώματα], αντινετροφιλοκυτταροπλασματικά αντισώματα [ANCA], αντισώματα έναντι φωσφολιπιδίων) για ανίχνευση η υποκείμενη ασθένεια · Οι τίτλοι ANCA μπορεί να αυξηθούν σε ορισμένες περιπτώσεις απομονωμένης ανοσολογικής πνευμονικής τριχοειδίτιδας. Η διάγνωση της ιδιοπαθούς πνευμονικής αιμοσιδήρωσης περιλαμβάνει την παρουσία αναιμίας ανεπάρκειας σιδήρου και μακροφάγων κορεσμένων με αιμοσιδρίνη σε βρογχοκυψελιδική πλύση ή πνευμονική βιοψία απουσία ενδείξεων μικροαγγειακής αγγειίτιδας (πνευμονική τριχοειδίτιδα) ή άλλης νόσου.
Άλλες μελέτες εξαρτώνται από την κλινική κατάσταση. Μπορούν να πραγματοποιηθούν δοκιμές λειτουργίας πνευμόνων για την τεκμηρίωση της λειτουργίας των πνευμόνων. μια αύξηση της ικανότητας διάχυσης του μονοξειδίου του άνθρακα λόγω της αυξημένης απορρόφησης από την ενδο-κυψελιδική αιμοσφαιρίνη συνδυάζεται με πνευμονική αιμορραγία. Ηχοκαρδιογραφία μπορεί να γίνει για να αποκλειστεί η μιτροειδής στένωση. Με βρογχοκυψελιδική πλύση, λαμβάνεται συνήθως ένα υγρό το οποίο παραμένει αιμορραγικό ακόμα και μετά από διαδοχικές εκπλύσεις. Η βιοψία των πνευμόνων είναι συχνά απαραίτητη εάν η υποκείμενη αιτία είναι ασαφής..
Το σύνδρομο διάχυτης κυψελιδικής αιμορραγίας είναι ένα ανεξάρτητο διαγνωστικό σύνδρομο, δεδομένου ότι απαιτεί διαφορική διάγνωση και μια συγκεκριμένη σειρά μελετών και θεραπείας. Η πνευμονική αιμορραγία πρέπει να διαφοροποιείται από μια στοίβα καταστάσεων, όπως: αυτοάνοσες ασθένειες, συμπεριλαμβανομένης της συστηματικής αγγειίτιδας και του συνδρόμου Goodpasture. σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων πνευμονικές λοιμώξεις έκθεση σε τοξικές ουσίες · αντιδράσεις φαρμάκων μεταμόσχευση μυελού των οστών και άλλων οργάνων · καρδιακά ελαττώματα όπως η μιτροειδής στένωση. διαταραχές πήξης που προκαλούνται από ασθένειες ή αντιπηκτικά φάρμακα. απομονωμένη ανοσολογική πνευμονική τριχοειδίτιδα και ιδιοπαθή πνευμονική αιμοσιδήρωση.
Θεραπεία πνευμονικής αιμορραγίας
Η πνευμονική αιμορραγία πρέπει να αντιμετωπίζεται εάν η αιτία εξαλειφθεί. Τα γλυκοκορτικοειδή και πιθανώς κυκλοφωσφαμίδη χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της αγγειίτιδας, των διαταραχών του συνδετικού ιστού και του συνδρόμου Goodpasture. Τα γλυκοκορτικοειδή χρησιμοποιούνται επίσης στη θεραπεία της ιδιοπαθούς πνευμονικής αιμοσιδήρωσης. Σε ανθεκτικές περιπτώσεις, προστίθενται ανοσοκατασταλτικά.
Εκτός από τη φαρμακευτική (συντηρητική) θεραπεία, υπάρχουν ημι-ριζικές (βρογχολογικές και ενδοαγγειακές) και χειρουργικές μέθοδοι για τη θεραπεία της πνευμονικής αιμορραγίας. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι κατά τη διάρκεια των χειρουργικών επεμβάσεων τη στιγμή της μέγιστης έντασης αιμορραγίας, συμβαίνει συχνά ο θάνατος των ασθενών, και επίσης εμφανίζονται διάφορες επιπλοκές αιμοεπνοή. Τέτοια δεδομένα έχουν ληφθεί σε όλες σχεδόν τις χώρες του κόσμου. Η θνησιμότητα εξαρτάται κυρίως από την ένταση της πνευμονικής αιμορραγίας και είναι 20% στη Γαλλία και 15-80% στη Ρωσία. Η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών αιμοεπνοή συχνά υπερβαίνει το 50%. Σύμφωνα με ορισμένες αναφορές, η μετεγχειρητική πνευμονία αναρρόφησης αναπτύσσεται σε καθυστερημένες επεμβάσεις στο 4% των ασθενών, σε χειρουργικές επεμβάσεις έκτακτης ανάγκης στο 42% των ασθενών..
Κατά τη θεραπεία της πνευμονικής αιμορραγίας, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη ορισμένα θεμελιώδη σημεία. Η πνευμονική αιμορραγία, κατά κανόνα, αναπτύσσεται για μεγάλο χρονικό διάστημα (από αρκετές ώρες έως την ημέρα). Σπάνια διαγιγνώσκεται αιμορραγικό σοκ στο LK. Η αιμορραγία είτε σταματά είτε οι ασθενείς πεθαίνουν από ασφυξία. Δεν συνιστάται η πραγματοποίηση επείγουσας μαζικής ITT, συμβάλλοντας συχνά στην εντατικοποίηση ή την επανάληψη της πνευμονικής αιμορραγίας.
Οι περισσότεροι ειδικοί πιστεύουν ότι η χρήση αιμοστατικών είναι η κύρια μέθοδος φαρμακοθεραπείας. Επιπλέον, αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται χωρίς να λαμβάνεται υπόψη ο μηχανισμός της δράσης τους, η κατάσταση του συστήματος πήξης και η παθογένεση της αιμορραγίας. Επί του παρόντος, συνταγογραφούνται παρασκευάσματα ασβεστίου, βικασόλη, ασκορβικό οξύ και ασκοριτίνη, τα οποία δεν έχουν σοβαρή αιμοστατική δράση στην πνευμονική αιμορραγία. Επιπλέον, έχουν περιγραφεί περιπτώσεις αυξημένης αιμορραγίας κατά τη χρήση χλωριούχου ασβεστίου λόγω της επίδρασής του στην αιμοδυναμική. Συνήθως, συνταγογραφείται αιθαμυλικός εστέρας, ο οποίος αυξάνει την ποσότητα των βλεννοπολυσακχαριτών υψηλού μοριακού βάρους στα τριχοειδή τοιχώματα, διορθώνει τους παράγοντες πλάσματος, το επίπεδο της ινωδόλυσης και της δράσης της ινωδονάσης, γεγονός που αυξάνει την ένταση της συσκευής των αιμοπεταλίων..
Στην τυπική αιμοστατική θεραπεία περιλαμβάνονται αναστολείς της πρωτεόλυσης και της ινωδόλυσης (αμινοκαπροϊκό οξύ, gordox, contrikal και μερικά άλλα), προάγοντας τον σχηματισμό ενός πυκνού θρόμβου ινώδους. Μπορεί να υποστηριχθεί ότι η χρήση αιμοστατικών ως η κύρια μέθοδος φαρμακοθεραπείας έχει ευεργετική επίδραση κυρίως στη διαβητική αιμορραγία. Στην περίπτωση καταστροφής του αγγειακού τοιχώματος, οι αναστολείς της πρωτεόλυσης και της ινωδόλυσης θεωρούνται μόνο ως βοηθητικά φάρμακα. Η φαρμακολογική επίδραση των φαρμάκων στην πίεση στα αιμορραγικά αγγεία θεωρείται ως η βάση για τη διακοπή της πνευμονικής αιμορραγίας. Η μείωση του οδηγεί σε στερέωση ενός θρόμβου στην περιοχή του ελαττώματος.
Από τη δεκαετία του '60 του ΧΧ αιώνα, οι αποκλειστές γαγγλίου (κυρίως πενταμίνη και βενζοεξόνιο) έχουν εισαχθεί στην πρακτική της φαρμακολογικής διακοπής της πνευμονικής αιμορραγίας, η οποία, προκαλώντας συστηματική υπόταση στην πνευμονική και συστηματική κυκλοφορία, συμβάλλει στη διακοπή της πνευμονικής αιμορραγίας. Η τεχνική της χρήσης αποκλεισμού γαγγλίου είναι αρκετά απλή · μπορεί να αποδειχθεί με τη χρήση πενταμίνης ως παράδειγμα. Το φάρμακο χορηγείται υποδορίως ή ενδοφλεβίως σε 0,5-1,0 ml 2-3 φορές την ημέρα έως ότου μειωθεί η συστολική αρτηριακή πίεση (έως 80-90 mm Hg). Στη συνέχεια, χρησιμοποιήστε αποκλειστές γαγγλίων που λαμβάνονται από το στόμα (3-6 φορές την ημέρα). Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου είναι 66-88%. Οι αντενδείξεις για τη χρήση αναστολέων γαγγλίου θεωρούνται αρχικά χαμηλή αρτηριακή πίεση, σοβαρή νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια, θρομβοφλεβίτιδα, βλάβη στο ΚΝΣ. Επί του παρόντος, αυτή η ομάδα φαρμάκων δεν έχει χάσει τη σημασία της, αλλά χρησιμοποιούνται συχνότερα για να σταματήσουν την αιμορραγία και όχι για μια πορεία θεραπείας.
Τα νιτρικά άλατα έχουν ισχυρή επίδραση στην αιμοδυναμική. Μελέτες έχουν δείξει ότι η λήψη υψηλών φαρμακοποιακών δόσεων νιτρικών οδηγεί σε μείωση της πνευμονικής υπέρτασης. Αυτά τα φάρμακα χορηγούνται ενδοφλεβίως (ενέσιμες μορφές φαρμάκων) ή λαμβάνονται υπογλώσσια. Ωστόσο, η υπογλώσσια χορήγηση τυπικής δόσης (10 mg) δινιτρικού ισοσορβιδίου δεν παράγει μετρήσιμο αποτέλεσμα. Η διακοπή της αιμορραγίας καταγράφεται μόνο στο 23% των ασθενών. Με τον καθορισμό των μέγιστων εφάπαξ δόσεων (20 mg 4-6 φορές την ημέρα) δινιτρικού ισοσορβιδίου, η πνευμονική αιμορραγία σταματά στο 88% των ασθενών. Συχνά χρησιμοποιούνται νιτρικά σε συνδυασμό με αποκλειστές γαγγλίων.
Εάν είναι αδύνατο να επιτευχθεί σταθερή υπόταση φαρμάκου με μονοθεραπεία με νιτρο φάρμακα, συνδυάζονται με ανταγωνιστές ασβεστίου επιβράδυνσης του ρυθμού (βεραπαμίλη, διλτιαζέμη), που χρησιμοποιούνται σε θεραπευτικές δόσεις. Οι ανταγωνιστές και τα νιτρικά ασβέστιο αναφέρονται ως περιφερειακά αγγειοδιασταλτικά. Στις πιο σοβαρές περιπτώσεις, οι αναστολείς ACE συνταγογραφούνται εκτός από τα νιτρικά και τους ανταγωνιστές ασβεστίου.
Η συνδυασμένη χρήση δύο ή τριών ομάδων φαρμάκων μπορεί να σταματήσει την αιμορραγία στο 94% των ασθενών. Ταυτόχρονα, διατηρώντας τη συστολική αρτηριακή πίεση στο επίπεδο των 80-90 mm. rt. Τέχνη. μέσα σε λίγες μέρες δεν οδηγεί σε σοβαρές επιπλοκές. Σημειώνεται επαρκής ημερήσια παραγωγή ούρων και καμία αλλαγή στα επίπεδα κρεατινίνης και ουρίας. Ο αντίκτυπος στην αιμοδυναμική στην πνευμονική αιμορραγία οδηγεί στην απόθεση του αίματος στην κοιλιακή κοιλότητα και στην αύξηση της γαστρεντερικής αιμορραγίας, επομένως, άλλες διαδικασίες εκτελούνται στη θεραπεία της αιμορραγίας από το γαστρεντερικό σωλήνα..
Τέτοιες μέθοδοι θεραπείας της πνευμονικής αιμορραγίας, όπως φλεβοτομία, αιμοστατικό άκρο στα άκρα, χορήγηση ατροπίνης για εναπόθεση αίματος στην κοιλιακή κοιλότητα σήμερα είναι κυρίως ιστορικής σημασίας..
Διασωλήνωση της τραχείας με πνευμονική αιμορραγία
Υπάρχει μια ευρεία άποψη, που περιγράφεται σε σοβαρές οδηγίες, αλλά δεν υποστηρίζεται από στατιστικά δεδομένα, ότι σε περίπτωση μαζικής αιμορραγίας, η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει με τραχειακή διασωλήνωση και, στη συνέχεια, να εισαγάγει διαδοχικά έναν ενδοτραχειακό σωλήνα στον δεξιό και τον αριστερό βρόγχο για να εντοπίσει την αιμορραγική πλευρά και να εκτελέσει ξεχωριστή διασωλήνωση με σωλήνα διπλού αυλού. Ο συγγραφέας θεωρεί ότι αυτή η τεχνική είναι λανθασμένη και ακόμη και φαύλη. Επιπλέον, δεν έχουν βρεθεί τεκμηριωμένες περιπτώσεις διάσωσης ασθενών με διαχωρισμένη διασωλήνωση. Αυτή η προσέγγιση δεν μπορεί να προταθεί, πρέπει να θεωρηθεί αποκλειστικά ως μέθοδος «απελπισίας».
Στις ανεπτυγμένες χώρες, ο εμβολισμός των βρογχικών αρτηριών θεωρείται μία από τις κύριες μεθόδους θεραπείας της μαζικής πνευμονικής αιμορραγίας. Εάν η εμβολή δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί ή η επίδρασή της είναι ανεπαρκής, πραγματοποιείται χειρουργική επέμβαση έκτακτης ανάγκης, παρά την υψηλή θνησιμότητα και τον υψηλό κίνδυνο επιπλοκών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο εμβολισμός των βρογχικών αρτηριών δεν πραγματοποιείται λόγω της χαμηλής αναμενόμενης αποτελεσματικότητας. Όπως έδειξε μία από τις γαλλικές μελέτες, 38 από τους 45 ασθενείς πέθαναν από ρήξη του ανευρύσματος του Rasmussen. Υπάρχουν δύο περιπτώσεις επιτυχούς χρήσης απόφραξης των διακαθετήρων των κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας. Στη χώρα μας, αυτές οι μέθοδοι δεν είναι προσβάσιμες στη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών με πνευμονική φυματίωση και πνευμονική αιμορραγία λόγω ανεπαρκούς τεχνικού εξοπλισμού ιατρικών ιδρυμάτων..
Πνευμονική αιμορραγία
Η αιμόπτυση είναι αρκετά χαρακτηριστική για τον καρκίνο του πνεύμονα, αργά ή γρήγορα εμφανίζεται σε σχεδόν τους μισούς ασθενείς. Η αιμόπτυση είναι αίμα σε πτύελα σε κάθε σούβλα ή λιγότερο συχνά, ραβδωτό ή αναμειγνύεται πλήρως με βλέννα, αλλά όχι περισσότερο από 50 ml την ημέρα. Περισσότερο αίμα στα πτύελα είναι ένα σημάδι πνευμονικής αιμορραγίας. Στα εγχειρίδια για τους θωρακικούς χειρουργούς, η πνευμονική αιμορραγία (LH) αναφέρεται ως «βήχας αίματος, το οποίο εκδηλώνεται με αιμόπτυση ή αιμορραγία»..
Η αιμόπτυση μπορεί να είναι αρκετά μεγάλη. Δεν επηρεάζει την κατάσταση του ασθενούς, αλλά ψυχολογικά καταθλιπτική. Η αιμορραγία όχι μόνο επιδεινώνει την κατάσταση και όλους τους δείκτες των λειτουργιών του σώματος, αλλά μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή.
Η πνευμονική αιμορραγία μπορεί να έχει διαφορετική ένταση, οι ειδικοί εκτιμούν τη μαζικότητά της με διαφορετικούς τρόπους, κάπου η μαζική αιμορραγία θεωρείται η καθημερινή απώλεια ενός τυπικού ιατρικού δίσκου αίματος - 600 ml, κάπου - περισσότερο από ένα λίτρο.
Τύποι πνευμονικής αιμορραγίας
Από το 1990, οικιακοί ειδικοί χρησιμοποιούν την ταξινόμηση της πνευμονικής αιμορραγίας σε τρεις βαθμούς:
- Το πρώτο, A, B και C - διαδοχικά από 50 έως 500 ml ημερήσιας απώλειας αίματος.
- Το δεύτερο, Α και Β - από 30 ml έως 500 ml σε μια ώρα.
- Τρίτος βαθμός, Α και Β - ταυτόχρονη έκχυση έως και 100 ml αίματος ή περισσότερο.
Οι τακτικές για διαφορετική ένταση της απώλειας αίματος είναι διαφορετικές και εάν η αιμόπτυση του ασθενούς δεν τρομάξει τον ογκολόγο, αν και κάνει προσαρμογές στη θεραπεία, τότε η αιμορραγία από τον πνεύμονα απαιτεί επείγουσα ιατρική και ανάνηψη.
Πώς εμφανίζεται η πνευμονική αιμορραγία?
Κατ 'αρχήν, η αιμόπτυση είναι δυνατή με οποιαδήποτε σοβαρή παθολογία των πνευμόνων και ακόμη και με τη βρογχίτιδα, με λοιμώξεις και καρδιακές παθήσεις. Αλλά η αιτία αιμορραγίας από τα αγγεία των πνευμονικών δομών είναι συνήθως κακοήθεις όγκοι των βρόγχων. Αυτό ακολουθείται από πρωτογενείς όγκους του ίδιου του πνευμονικού ιστού και μεταστάσεις στους πνεύμονες κακοήθων όγκων οποιουδήποτε οργάνου. Σε κάθε δέκατο ασθενή με καρκίνο του πνεύμονα, η αιμορραγία είναι το πρώτο εμφανές σύμπτωμα της νόσου, αλλά κατά μέσο όρο, η αιμορραγία ποικίλης έντασης στη διαδικασία της νόσου προσπερνά κάθε πέμπτο ασθενή.
Στον καρκίνο, η αιτία της αιμορραγίας έγκειται σε ένα αγγείο που διαβρώνεται από τον όγκο. Ένας καρκινικός όγκος εξαπλώνεται στους γύρω ιστούς, βλαστήνοντάς τους, αντικαθιστώντας τους φυσιολογικούς ιστούς όγκων. Το βρογχικό τοίχωμα διαπερνάται με αγγεία, τα οποία επίσης εμπλέκονται στον όγκο, ο όγκος φαίνεται να τους «τρώει», σχηματίζοντας ένα ελάττωμα στο αγγειακό τοίχωμα, εύκολα τρυπημένο από τη ροή του αίματος. Τα τοιχώματα ενός σπασμένου αγγείου δεν μπορούν να καταρρεύσουν, καθώς είναι ακίνητα λόγω της πετρώδους πυκνότητας που περιβάλλει τον όγκο. Το αγγείο σταματάει με τον αυλό του, από αυτό το αίμα ρέει ελεύθερα στον αυλό του βρόγχου και πετάγεται με αντανακλαστικό βήχα. Το ελάττωμα στο αγγειακό τοίχωμα μπορεί να είναι μικρό, αλλά όσο μεγαλύτερη είναι η διάμετρος του κατεστραμμένου αγγείου, τόσο πιο έντονη είναι η αιμορραγία.
Έως και το 80% των πνευμονικών αιμορραγιών πληρούν τα κριτήρια για τον πρώτο βαθμό σοβαρότητας. Η μαζική αιμορραγία, που ονομάζεται ακόμη και αστραπή γρήγορα λόγω της απώλειας αίματος "πλήρες στόμα", παρατηρείται μόνο σε πέντε στους εκατό, αλλά μόνο λίγοι επιβιώνουν με τέτοια αιμορραγία. Είναι τυχερό εάν η αιμορραγία συνέβη σε νοσοκομείο, διότι μέσα στην πρώτη ώρα από την έναρξη της αιμορραγίας, τα δύο τρίτα των ασθενών πεθαίνουν χωρίς ιατρική βοήθεια.
Κάθε αιμορραγία που συμβαίνει στο σπίτι είναι καταστροφή, η πνευμονική αιμορραγία είναι μια τρομερή τραγωδία, διότι για μια τέτοια περίπτωση, η επείγουσα εκκένωση σε μια εξειδικευμένη μονάδα εντατικής θεραπείας είναι απλώς ζωτικής σημασίας. Από τους ασθενείς που έφτασαν σε κανονικό νοσοκομείο, μόνο λίγοι επιβιώνουν. Και δεν πεθαίνουν τόσο πολύ από την απώλεια αίματος όσο από την ασφυξία - γεμίζοντας τις πνευμονικές κυψελίδες με αίμα που ρέει κάτω από τους βρόγχους, γεγονός που διαταράσσει την ανταλλαγή αερίων και δεν υπάρχει ζωή χωρίς οξυγόνο.
Συμπτώματα πνευμονικής αιμορραγίας
Η αιμορραγία μπορεί να συμβεί ανά πάσα στιγμή και ακόμη και εντελώς χωρίς λόγο στο πλαίσιο της πλήρους ξεκούρασης ή του μέτριου στρες. Όλα εξαρτώνται περαιτέρω από το ποσοστό απώλειας αίματος. Εάν η αιμόπτυση έχει ήδη σημειωθεί στο παρελθόν, τότε ο ασθενής φοβάται λιγότερο, αλλά όταν το αίμα περνά από το λαιμό, όλοι φοβούνται.
Κατά κανόνα, με σοβαρή αιμορραγία, ξεκινά ένας ισχυρός και αδικαιολόγητος βήχας, η προοδευτική δύσπνοια συνδέεται με αυτό, καθώς το αίμα ρέει στις κυψελίδες και απενεργοποιεί την ανταλλαγή αερίων σε αυτά. Το αίμα μπορεί να αφρίζει όταν αναμιγνύεται με αέρα. Συχνά υπάρχει εμετός αίματος που έχει καταπιεί, κόκκινο αίμα στις απορριφθείσες μάζες. Ο καρδιακός παλμός αυξάνεται, ο ασθενής καλύπτεται με έναν κολλώδη κρύο ιδρώτα, τα χέρια και τα πόδια γίνονται κρύα λόγω της μείωσης της περιφερειακής πίεσης. Το αίμα εξαφανίζεται, η δύναμη χάνεται.
Διαγνωστικά
Πρώτα πρέπει να καταλάβετε εάν πρόκειται για πνευμονική αιμορραγία. Για να διαπιστωθεί ότι η βλεννογόνος μεμβράνη της στοματικής κοιλότητας ή της ανώτερης αναπνευστικής οδού αιμορραγεί, βοηθά στην εξέταση ΩΡΛ. Επιπλέον, η γαστρική και πνευμονική αιμορραγία διαφοροποιείται, όταν αιμορραγία από τους πνεύμονες, αίμα καταπίνεται μερικώς και εμφανίζεται συχνά εμετός, αλλά δεν υπάρχει ποτέ υγρό μαύρο κόπρανα - μελένα. Το χρώμα του αίματος δεν βοηθά στη διάγνωση, επειδή το αίμα από τους πνεύμονες μπορεί να είναι ερυθρό και σκοτεινό, ανάλογα με το τι έχει υποστεί βλάβη: τη βρογχική αρτηρία ή έναν κλάδο της πνευμονικής αρτηρίας. Αλλά το αίμα από τους πνεύμονες είναι αλκαλικό και το στομάχι έχει όξινη αντίδραση pH, αυτή είναι μια πολύ γρήγορη και ακριβής διάγνωση..
Η εξέταση ακτινογραφίας των θωρακικών οργάνων βοηθά στα μισά από τα περιστατικά να προσδιοριστεί από το οποίο προέρχεται ο πνεύμονας, δεξιά ή αριστερά, σε άλλα μισά από τα περιστατικά δεν είναι δυνατό να εντοπιστεί η πηγή. Η υπολογιστική τομογραφία με αντίθεση θα καθορίσει επίσης την πλευρά της βλάβης και θα παρέχει επίσης χρήσιμες πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση των αγγειακών συστημάτων του βρογχικού και μικρού κύκλου, και πιο συχνά από τη χρήση ακτινογραφίας, καθορίζει το ακριβές μέρος από το οποίο προέρχεται το αίμα..
Εάν το CT δεν μπορεί να βρει την πηγή της αιμορραγίας, τότε πραγματοποιείται βρογχοσκόπηση. Στο πρώτο στάδιο, η βρογχοσκόπηση πραγματοποιείται με απειλή για τη ζωή, δεν είναι τόσο διαγνωστική όσο ένα επείγον ιατρικό μέτρο. Με ελαφρά αιμορραγία και με γνωστή πηγή, για παράδειγμα, με διαγνωσμένο μόνο όγκο του βρόγχου, η αγγειογραφία είναι απλώς αναντικατάστατη, η οποία θα υποδεικνύει με ακρίβεια το αγγείο.
Ολόκληρη η εξέταση πρέπει να πραγματοποιείται στη μονάδα εντατικής θεραπείας ή στο χειρουργείο, καθώς ο ασθενής εμφανίζει σοβαρή αναπνευστική καταστολή και καρδιαγγειακή ανεπάρκεια. Είναι σημαντικό αυτή τη στιγμή ο αναζωογονητής, ο ογκολόγος του θώρακα, ο αγγειοχειρουργός και ο ρουβεντινο-ενδοαγγειακός χειρουργός να βρίσκονται κοντά στον ασθενή. Σε δημόσιες μη εξειδικευμένες εγκαταστάσεις ασθενοφόρων, δεν υπάρχει δυνατότητα παροχής επαρκούς βοήθειας για πνευμονική αιμορραγία, μένει να βασίζουμε μόνο στην ικανότητα του χειρουργού και στην ικανότητα του αναζωογονητή..
Θεραπεία της πνευμονικής αιμορραγίας
Δεδομένου ότι οι μισοί από τους ασθενείς μέχρι την ανάπτυξη της πνευμονικής αιμορραγίας έχουν ήδη υποβληθεί σε θεραπεία για πρωτοπαθή καρκίνο του πνεύμονα και έχουν εισέλθει στην περίοδο της σταθερής προόδου του, τέτοια ριζικά μέτρα για τη θεραπεία της αιμορραγίας όπως η απομάκρυνση μέρους ή όλου του πνεύμονα είναι αδύνατα για αυτούς. Φυσικά, εάν η πνευμονική αιμορραγία είναι το πρώτο σήμα της παρουσίας κακοήθους όγκου του πνεύμονα ή του βρόγχου, είναι απαραίτητο να αποφασιστεί για την πιθανότητα ριζικής επέμβασης εάν άλλες συντηρητικές μέθοδοι δεν μπορούν να σταματήσουν το αίμα. Η προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση έχει αναμφισβήτητα πλεονεκτήματα, η επείγουσα παρέμβαση στοχεύει στη διάσωση ζωών.
Με λίγη αιμορραγία, καταφεύγουν πρώτα στη συντηρητική θεραπεία, με το διορισμό αντιβηχικών φαρμάκων. Με σημαντική αιμορραγία, έρχονται στο προσκήνιο μέθοδοι επεμβατικής ενδοσκόπησης, αλλά πρώτα ο ασθενής τίθεται σε αναισθητικό ύπνο και η τραχεία επωάζεται. Κατά τη βρογχοσκόπηση, επηρεάζεται η πηγή αιμορραγίας, εάν βρεθεί, και πριν από αυτό, οι βρόγχοι πλένονται με κρύα διαλύματα, εγχύονται αιμοστατικοί παράγοντες.
Το κατεστραμμένο αγγείο πήζει ή ένα μπαλόνι ή ταμπόν τοποθετείται στον βρόγχο για 1-2 ημέρες. Πιθανή ηλεκτροπηξία, φωτοπηξία λέιζερ και πήξη αργού-πλάσματος του κατεστραμμένου αγγείου. Ελλείψει πληροφοριών σχετικά με την ακριβή τοποθεσία της πηγής αιμορραγίας, πραγματοποιείται εμβολή των βρογχικών αρτηριών. Τα εξειδικευμένα τμήματα έχουν πρόσβαση σε μια πολυτροπική προσέγγιση, όταν πραγματοποιούνται πήξη και ενδοπροθετικά, και μετά τη διακοπή της αιμορραγίας στον όγκο, πραγματοποιείται φωτοδυναμική θεραπεία και βραχυθεραπεία. Αυτή η προσέγγιση δίνει την υψηλότερη μακροπρόθεσμη επιβίωση..
Η σύγχρονη ιατρική επιστήμη προσφέρει μια επιλογή - εξαρτάται από τις δυνατότητες του συγκεκριμένου ιδρύματος στο οποίο κατευθύνεται ο ασθενής.